5 trường hợp được hưởng 100% mức hưởng BHYT
Theo hướng dẫn của Bệnh viện Bạch Mai, cơ sở Ninh Bình chính thức triển khai khám, chữa bệnh BHYT từ ngày 26/6/2026. Người bệnh có thẻ BHYT thuộc một trong 5 trường hợp sau được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng theo phạm vi quyền lợi:
- Khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu;
- Có phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh hợp lệ;
- Có phiếu hẹn khám lại do Bệnh viện Bạch Mai cấp;
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
Điểm cần lưu ý, 100% mức hưởng BHYT không có nghĩa quỹ BHYT thanh toán toàn bộ 100% chi phí khám, chữa bệnh. Mức thanh toán còn phụ thuộc vào phạm vi quyền lợi BHYT, mức hưởng ghi trên thẻ và các quy định hiện hành về thanh toán BHYT.
Trường hợp mắc 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo
Ngoài 5 trường hợp trên, chính sách BHYT hiện hành còn quy định nhóm bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu mà không phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám, chữa bệnh nếu đáp ứng điều kiện theo quy định.
Theo Thông tư 01/2025/TT-BYT, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư quy định danh mục 62 bệnh, nhóm bệnh được áp dụng chính sách này. Danh mục bao gồm nhiều bệnh lý nghiêm trọng như một số bệnh lao của hệ thần kinh, nhiễm nấm phổi đặc thù, một số bệnh ung thư, bệnh lý hệ thần kinh và các bệnh lý nặng khác.
Đối với người bệnh thuộc danh mục này, quyền lợi BHYT được áp dụng sau khi đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định mắc bệnh thuộc danh mục theo quy định. Người bệnh không phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định đối với trường hợp này.
Bệnh viện Bạch Mai cũng lưu ý, nếu người bệnh mắc bệnh thuộc danh mục 62 bệnh nhưng đến khám, chữa bệnh thêm đối với một bệnh lý khác thì quyền lợi đặc thù nêu trên được áp dụng đối với bệnh thuộc danh mục theo quy định, không mặc nhiên áp dụng cho mọi bệnh lý khác.
Tự đến khám tại cơ sở Ninh Bình được hưởng BHYT thế nào?
Bệnh viện Bạch Mai cơ sở Ninh Bình là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu. Vì vậy, trường hợp người bệnh tự đến khám mà không có phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh cần căn cứ vào hình thức điều trị và tình trạng bệnh để xác định quyền lợi BHYT.
Đối với khám, chữa bệnh ngoại trú, người mắc bệnh thuộc Phụ lục I của Thông tư 01/2025/TT-BYT và đáp ứng các điều kiện theo quy định được hưởng 100% mức hưởng đối với bệnh thuộc danh mục. Các trường hợp khác không thuộc diện này sẽ không được quỹ BHYT chi trả khi tự đến khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
Đối với điều trị nội trú, người mắc bệnh thuộc Phụ lục I và đáp ứng điều kiện được hưởng 100% mức hưởng đối với bệnh thuộc danh mục. Ngoài ra, người có mã sinh sống K1, K2 hoặc K3 trên thẻ BHYT thuộc nhóm được hưởng 100% mức hưởng theo phạm vi quyền lợi. Những trường hợp còn lại được hưởng 40% của mức hưởng theo quy định khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
Những quy định này cho thấy người bệnh cần xác định rõ tình trạng bệnh, hình thức điều trị và hồ sơ chuyển cơ sở khám, chữa bệnh trước khi đi khám để bảo đảm quyền lợi BHYT.
Người bệnh có thể hẹn tái khám tại cơ sở Ninh Bình
Đối với người bệnh đang điều trị ngoại trú hoặc người bệnh nội trú đã ra viện tại cơ sở Hà Nội nhưng có địa chỉ cư trú tại Ninh Bình và các khu vực lân cận, nhân viên y tế có thể hướng dẫn, hẹn khám lại và theo dõi định kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai cơ sở Ninh Bình.
Việc theo dõi, điều trị tại cơ sở Ninh Bình giúp người bệnh thuận tiện hơn trong quá trình chăm sóc sức khỏe, đồng thời giảm thời gian và chi phí đi lại cho người bệnh và gia đình.
Theo Bệnh viện Bạch Mai, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị và danh mục thuốc được thống nhất, đồng bộ giữa hai cơ sở. Người bệnh tiếp tục được quản lý, theo dõi và điều trị theo tiêu chuẩn chuyên môn của Bệnh viện; quyền lợi BHYT được bảo đảm theo quy định khi chuyển việc theo dõi, điều trị về cơ sở Ninh Bình.
Việc Bệnh viện Bạch Mai triển khai khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở Ninh Bình giúp mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế chuyên sâu cho người dân tại địa phương và các khu vực lân cận. Tuy nhiên, để bảo đảm quyền lợi BHYT, người bệnh cần căn cứ vào từng trường hợp cụ thể, đặc biệt là tình trạng cấp cứu, giấy chuyển cơ sở, phiếu hẹn khám lại và danh mục bệnh được quy định trong chính sách BHYT hiện hành.